在微創(chuàng)手術(shù)日益普及的今天，腹腔鏡技術(shù)已成為治療多種良性疾?。ㄈ缒懩仪谐g(shù)【LC】、闌尾切除術(shù)【LA】、胃袖狀切除術(shù)【LSG】、子宮肌瘤等）的核心手段。腹腔鏡穿刺器（Trocar）的置入是手術(shù)成功的第一步，其位置選擇與操作規(guī)范直接關(guān)系到手術(shù)視野、操作便利性及患者安全。今天就和大家一起做個(gè)相關(guān)內(nèi)容的分享。

      在常規(guī)的腹腔鏡手術(shù)布局中，手術(shù)團(tuán)隊(duì)的站位安排如下：

◎主刀醫(yī)生通常站立在患者的左側(cè)，這是進(jìn)行主要操作的位置。

◎第二助手（二助）的站位在患者的頭側(cè)，其主要職責(zé)是負(fù)責(zé)操作腹腔鏡鏡頭，為手術(shù)提供清晰穩(wěn)定的視野。

      如果手術(shù)需要操作舉宮器（例如在婦科手術(shù)中），第三助手（三助）會(huì)位于患者的兩腿之間，專門負(fù)責(zé)舉宮器的操作。

       腹腔鏡手術(shù)通常需建立多個(gè)穿刺孔，其中經(jīng)典布局包括 4個(gè)穿刺孔：進(jìn)鏡孔（觀察孔）、主操作孔 和 兩側(cè)輔助操作孔。其位置選擇是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素，需依據(jù)手術(shù)目標(biāo)器官、患者體型、腹壁解剖結(jié)構(gòu)及既往手術(shù)史綜合決定，具體原則如下：

1、 進(jìn)鏡孔（觀察孔）位置選擇

      首選位置：臍部（臍上緣或臍下緣）。此處腹壁最薄，血管神經(jīng)相對(duì)較少，疤痕隱蔽，是大多數(shù)腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除、闌尾切除、疝修補(bǔ)、婦科附件手術(shù)等）的首選觀察孔位置。

調(diào)整情況：

◎上腹部手術(shù)（如胃袖狀切除、肝部分切除、脾切除）：可選擇臍上區(qū)域或臍與劍突連線中點(diǎn)附近，以獲得更佳的上腹部視野。

◎肥胖患者（腹壁厚）：可能需要選擇臍上更高位置，以縮短鏡頭到目標(biāo)區(qū)域的距離，改善視野。

◎既往腹部手術(shù)史（尤其臍周或正中縱行切口）：位置應(yīng) 遠(yuǎn)離原腹壁瘢痕（通常建議 > 3-5 cm），或考慮采用開放（Hasson）法 在安全區(qū)域（如左上腹 Palmer’s點(diǎn)）建立首個(gè)通道，或在腹腔鏡直視下避開粘連區(qū)置入。

◎需要高位視野的手術(shù)（如高位腹主動(dòng)脈旁區(qū)域、膈肌附近）：需選擇臍上6~10cm甚至更高的位置。

2、 兩側(cè)輔助操作孔位置選擇

      常用區(qū)域：左右下腹部、左右上腹部或左右中腹部，具體位置取決于目標(biāo)手術(shù)區(qū)域。

解剖參考點(diǎn)（示例）：

◎右下腹輔助孔（如闌尾切除、右半結(jié)腸手術(shù)）：常位于右髂前上棘內(nèi)側(cè)1-2cm及上方區(qū)域或更靠近目標(biāo)器官的安全位置。

◎左下腹輔助孔（如乙狀結(jié)腸手術(shù)、左側(cè)附件手術(shù)）：常位于左髂前上棘內(nèi)側(cè)1-2cm及上方區(qū)域。

◎上腹部輔助孔（如膽囊切除、胃手術(shù)）：常位于右鎖骨中線肋緣下、右腋前線肋緣下、左鎖骨中線肋緣下等。

      核心原則：

◎圍繞目標(biāo)器官形成“操作三角”：兩個(gè)輔助孔與觀察孔、主操作孔共同構(gòu)成一個(gè)三角形或多邊形，使器械能從不同角度到達(dá)手術(shù)區(qū)域，器械尖端匯聚于目標(biāo)點(diǎn)。

◎保持適當(dāng)間距：輔助孔之間、輔助孔與主操作孔之間需保持足夠距離（通常建議 ≥ 5-8 cm），避免器械在體外和體內(nèi)相互碰撞干擾（“打架”）。

◎位于“安全三角區(qū)”：優(yōu)先選擇腹直肌外側(cè)緣區(qū)域，避開腹壁下血管走行區(qū)（可通過腹腔鏡光源透照腹壁觀察血管）。

◎靈活調(diào)整：必須根據(jù) 具體手術(shù)范圍、病灶位置（偏左或偏右）、主刀醫(yī)生的操作習(xí)慣和患者體型進(jìn)行個(gè)體化優(yōu)化，以便利主刀操作為首要目標(biāo)。

3、 主操作孔位置選擇

      常用區(qū)域：通常位于目標(biāo)手術(shù)區(qū)域附近，并且是主刀醫(yī)生最常使用器械進(jìn)入的通道。

解剖定位（示例）：

◎膽囊切除術(shù)：常位于劍突下（約劍突下2-4cm，中線或略偏右）。

◎闌尾切除術(shù)：常位于左下腹（恥骨上或左下腹髂前上棘內(nèi)上方）。

◎胃手術(shù)/上腹部手術(shù)：常位于左鎖骨中線肋緣下或左上腹。

◎下腹部/盆腔手術(shù)：常位于臍水平下方、下腹部中線或略偏左/右。

       關(guān)鍵要求：

◎操作便利性：位置必須最便于主刀進(jìn)行主要的手術(shù)步驟（如分離、切割、縫合、吻合）。

◎器械活動(dòng)度：確保器械有足夠的活動(dòng)空間，避免與輔助器械或鏡頭套管過度成角導(dǎo)致操作困難。

◎間距保障： 強(qiáng)烈建議主操作孔與鄰近操作孔（特別是同側(cè)輔助孔）之間的間距大于8cm。這是避免器械在體外手柄部分相互碰撞、在腹腔內(nèi)器械桿部相互干擾（“打架”）的關(guān)鍵，能顯著提升操作的流暢性和效率。

◎符合人體工學(xué)： 位置應(yīng)使主刀操作時(shí)手臂處于相對(duì)自然舒適的狀態(tài)。

1、安全穿刺基本原則

◎避免暴力：穿刺時(shí)動(dòng)作需緩慢、可控，不可一次性進(jìn)入過多或使用蠻力。若遇阻力（如腹壁韌），應(yīng)暫停稍息后再試，切忌強(qiáng)行穿刺。

◎提拉腹壁：使用巾鉗盡可能用力向上提拉穿刺點(diǎn)周圍腹壁皮膚，增加腹壁與下方臟器/血管的距離。

◎避開危險(xiǎn)區(qū)：穿刺時(shí)注意避開腹壁下動(dòng)脈（可借助腹腔鏡光源進(jìn)行腹壁透光試驗(yàn)輔助判斷）。除進(jìn)鏡孔外，所有輔助孔應(yīng)盡可能在腹腔鏡直視下穿刺。

◎瘢痕處理：對(duì)于有既往腹部手術(shù)史的患者，穿刺點(diǎn)（尤其是第一穿刺點(diǎn)/進(jìn)鏡孔）必須遠(yuǎn)離原手術(shù)疤痕至少3cm，不必拘泥于正中線。

2、進(jìn)鏡孔穿刺與氣腹建立（初學(xué)者推薦步驟）

◎提拉與握持：助手用巾鉗用力向上提拉臍周兩側(cè)皮膚。術(shù)者采用執(zhí)筆式握持氣腹針（Veress針），手腕部抵住腹壁以穩(wěn)定。

◎穿刺角度與感覺： 氣腹針垂直于腹壁（90°） 緩慢穿刺，感受兩次明顯的“落空感”（分別對(duì)應(yīng)穿透筋膜和腹膜）。

◎驗(yàn)證位置（滴水試驗(yàn)）：穿刺后，在氣腹針尾連接含生理鹽水的注射器。若針尖已正確進(jìn)入腹腔（負(fù)壓環(huán)境），液體會(huì)自動(dòng)緩慢流入腹腔，注射器內(nèi)液平面下降。

◎建立氣腹：確認(rèn)氣腹針位置正確后，連接CO2導(dǎo)管，緩慢建立氣腹。初始?jí)毫υO(shè)置較低，逐漸增加至目標(biāo)壓力。

3、Trocar 穿刺手法與角度

◎握持與支撐：將Trocar的基底穩(wěn)固頂住手掌。食指或中指盡可能向前伸直，按壓在套管穿刺芯的頂端（作為“剎車”和深度指示）。

◎穿刺動(dòng)作（兩步法）：

◎第一步（垂直穿透）：右手持Trocar，腕關(guān)節(jié)以腹壁皮膚為支點(diǎn)，先垂直（90°） 穿透皮膚和皮下組織，進(jìn)入約10mm～15mm，感受到第一次突破感（穿透腹直肌前鞘或筋膜）。

◎第二步（傾斜穿透）：隨后將穿刺角度改為約45°，繼續(xù)緩慢推進(jìn)約10mm～20mm，感受到第二次明顯的突破感（穿透腹膜進(jìn)入腹腔）。

◎進(jìn)入腹腔后：一旦確認(rèn)進(jìn)入腹腔（有突破感、氣腹逸出聲），立即將穿刺器后撤約5mm，使尖端位于腹腔內(nèi)安全位置，減少對(duì)下方臟器或網(wǎng)膜的損傷風(fēng)險(xiǎn)，這種穿刺方法可盡可能避免皮下氣腫等問題。

◎肥胖患者處理：對(duì)于腹壁顯著增厚的肥胖患者，需全程保持接近90°的垂直角度穿刺，以確保穿透足夠厚度的組織層。

4、氣腹管理

術(shù)中維持CO2氣腹壓力通常在12～14mmHg (1mmHg ≈ 0.133kPa) 為宜，以提供足夠操作空間并減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

總結(jié)： 腹腔鏡穿刺是手術(shù)成功的關(guān)鍵第一步，務(wù)必牢記提拉、慢進(jìn)、感受突破、驗(yàn)證位置（直視或試驗(yàn)）、避開危險(xiǎn)區(qū)、遠(yuǎn)離瘢痕的核心原則，并根據(jù)患者體型（肥胖）和病史（手術(shù)史）靈活調(diào)整策略，最大程度保障患者安全。